ご遺骨郵送おまかせパック「けやき」のお申込み           (Ver.2.1)

■お名前(必須)


■お名前のふりがな


■メールアドレス

(確認用:再度入力してください)

■電話番号(必須)


■性別 (参考)
男性
女性

■住所 (必須)


■故人様のお名前


■故人様のふりがな


■埋葬証明書の希望(別途料金3,000円)
希望する
希望しない

■埋葬時の写真
希望する
希望しない

■メッセージ その他、ご希望やご質問などがあれば)


以上の内容でよろしければ、次のボタンを押してください。


初めから書き直す場合は、次のボタンを押してください。


(基礎メール3rd)